PENETAPAN
No……
“DEMI KEADILAN BERASARKAN KETUHANAN YANG MAHA
ESA”
Kami Hakim Ketua Majelis Pengadilan Agama
……………., membaca surat permohonan Termohon tertanggal ………….,20…. No. ……., dalam
perkara antara :
…………………………………, sebagai
PEMOHON
Lawan
…………………………………,
sebagai TERMOHON
Telah membaca penetapan Ketua Pengadilan Agama …………
tertanggal ………………., 20…. Perkara No. ………, tentang penetapan hari sidang;
Menimbang, bahwa pada hari sidang yang telah
ditentukan para pihak hadir ( kuasanya atau para pihak);
Menimbang, bahwa dalam usaha mendamaikan para
pihak sebagaimana yang dimaksud dalam pasal 130 HIR/154 RBg dan PerMA No. 1
Tahun 2008 tentang Prosedur Mediasi di Pengadilan, Hakim Ketua menerangkan,
bahwa para pihak dapat memilih Mediator yang terdaftar di Pengadilan Agama
……………………
Menimbang bahwa ternyata para pihak sepakat
untuk memilih sendiri Mediator yaitu …………………… atau menyerahkan kepada Hakim
Ketua untuk menunjuk Mediator dari kalangan Hakim Pengadilan Agama ……………………,
(coret yang tidak
sesuai)
Menimbang, bahwa oleh karena itu perlu ditunjuk
nama Mediator sebagaimana tersebut dalam amar penetapan ini;
Memperhatikan pasal 11 ayat (1) atau ayat (5)
PerMA RI No 1 Tahun 2008
MENETAPKAN
Menunjuk
(Nama Mediator) ………… ( pekerjaan/jabatan) ……………. Sebagai Mediator
dalam perkara No. …………………,
Menetapakan proses mediasi paling lama 40
(empat puluh) hari kerja terhitung sejak tanggal penetapan ini.
Memerintahkan kepada Mediator untuk melaporkan
hasil mediasi kepada Majelis Hakim.
Demikian ditetapkan di ………………………….., tanggal
………………….., 20 .… .
Hakim Ketua,
(………………………)
Nip. ………………..
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
KESEPAKATAN MEMILIH MEDIATOR
Sesuai dengan bunyi ketentuan pasal 8 ayat (I)
dan pasal II ayat (I) tahun dan ayat (2) peraturah mahkamah agung Republik
Indonesia nomor 1 tahun 2008’ kami, para pihak dalam perkara perdata
nomor……………….,yaitu:
1.
Nama alamat
2.
Nama dan alamat
3.
…………………sebagai
pemohon-pemohon
dan
1.
Nama dan alamat
2.
Nama dan alamat
3.
…………………sebagai
termohon-termohon
Dengan ini memberitahukan kepada Ketua Majelis
Hakim dalam perkara Nomor…………..bahwa kami telah bersepakat memilih:…..(nama
seorang Mediator/lebih……..) untuk menjadi Mediator dalam perkara Nomor:………di
Pengadilan………
Kami juga sepakat bahwa beban biaya Mediasi
(honorarium hanya untuk Mediator non-Hakim dan/atau biaya lain yang diperlukan
dalam Mediasi) ditanggung bersama, sebesar……….% oleh Termohon.
Tempat/tanggal dan tahun………………..
Para
Pihak
Pemohon (………..
bin/binti ……….) Termohon(………….Bin/binti……….)
Tandatangan/stempel Tandatangan/stempel
Resume Perkara
I. Duduk perkara/kejadian (kapan, siapa pihak
lawan/Pemohon/Termohon, dimana, mengapa, bagaimana terjadi, bentuk kerugian):
………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
II.
Usulan penyelesaian
1.
………………………………………………………………………………………..
2.
………………………………………………………………………………………..
3.
………………………………………………………………………………………..
…………., ……………………
. 20…..
Pihak
Pemohon/Termohon atau Kuasa Hukum
(…………………………..)
Hal : Laporan
Proses Mediasi Gagal
Kepada:
Yth. Majelis
Hakim yang memeriksa Perkara
No.
………………………………..
Di
Pengadilan
Agama ………………………………
Dengan hormat,
Bersama ini kami, selaku Mediator dalam perkara
No. …………………….. memberitahukan bahwa proses Mediasi yang kami laksanakan telah
gagal mencapai kesepakatan (pernyataan tentang kegagalan tersebut terlampir).
Demikian laporan ini kami sampaikan dan atas
perhatian Majelis kami ucapkan terima kasih.
…………………, …………….. 20 ….
Mediator
( )
PERNYATAAN
Pada hari ini, ………. tanggal ……………,20…. Saya,
(nama mediator), Mediator terdaftar di
Pengadilan Agama ………………., dengan ini menyatakan bahwa:
Perkara : No. ………………../20….
Antara :
…………………..
Melawan
……………………………………
Telah gagal mencapai kesepakatan dalam proses
Mediasi yang telah kami tempuh dari tanggal ………, 20…. s.d. ……………….., 20 …..
Demikian
pernyataan ini dibuat dan ditandatangani oleh saya, selaku Mediator dan para
pihak yang bersangkutan tersebut.
…………, ………..20 ….
Pihak Pemohon Pihak Termohon
( )
(
)
Mediator
( )
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
KESEPAKATAN MENUNJUK AHLI DAN PEMBIAYAAN
Sesuai dengan bunyi ketentuan pasal 16 ayat
(1), ayat (2) dan ayat (3) Peraturan Mahkamah Agung Republik Indonesia Nomor 1
Tahun 2008, kami, para pihak dalam Proses Mediasi yang merupakan para pihak
dalam Perkara Perdata Nomor ………………, yaitu:
1.
Nama dan alamat
2.
Nama dan alamat
3.
………………… sebagai
pemohon-pemohon
dan
1.
Nama dan alamat
2.
Nama dan alamat
3.
………………….
Sebagai termohon-termohon
dengan ini
sepakat untuk menunjuk :
1.
Nama dan alamat
2.
Nama dan alamat
3.
………………… sebagai
Ahli (sesuai bidang keahliannya) yang akan diminta untuk memberikan penjelasan
atau pertimbangan atau penilaian yang mempunyai kekuatan mengikat atau kekuatan
tidak mengikat (coret yang tidak diperlukan) dalam proses Mediasi ini.
Adapun berkenaan biaya pemanggilan, biaya
pemanggilan, honorarium dan biaya perjalanan ahli dalam proses mediasi akan
ditanggung oleh para pihak dengan perincian sebagai berikut:
§ Biaya ditanggung bersama dengan pembagian yang
seimbang; atau
§ Biaya yang ditanggung oleh pihak Pemohon
(-pemohon) adalah sebesar ……% dan biaya yang ditanggung oleh pihak Termohon
(-termohon) adalah sebesar …… %.
Tempat/Tanggal dan Tahun …………………
Para Pihak
Pemohon (nama lengkap)
Termohon (nama lengkap)
Tandatangan/stempel Tandatangan/stempel
No comments:
Post a Comment